Formularz pytań Skontaktuj się z nami, aby uzyskać wsparcie osobiste

Zdrowe Assen: 0592- 398466
Zdrowie Klazienaveen: 0591-239284
info@healthwisekliniek.nl

Zdrowe Assen: 0592-398466
Zdrowie Klazienaveen: 0591-239284

Dom
Terapia
O nas
Chiropraktyka
Nowy pacjent
Blog o zdrowiu

Dom
Terapia
O nas
Chiropraktyka
Nowy pacjent
Blog o zdrowiu

Formularz pytań

Jak tylko przetworzymy Twoją rejestrację, skontaktujemy się z Tobą telefonicznie tak szybko, jak to możliwe, aby umówić się na spotkanie.

Uwaga: pytania oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Inicjały

Imię

Nazwisko

Nazwisko panieńskie

Data urodzenia

Adres

Seks

Mężczyzna Kobieta

kod pocztowy

rezydencja

E-mail

Numer telefonu

mobilny

Przechodzić przez

Ogłoszenie/artykuł Rodzina/znajomy/znajomy Lekarz Sam przez internet Facebook Inne

Czy jesteś żonaty

tak nie

Liczba dzieci

Ubezpieczenie

Numer ubezpieczenia

Zawód

aktualnie pracujesz?

tak nie

Hobby/Sport

BSN

Dane lekarza rodzinnego

Inicjały

Nazwisko

Pozdrowienie

Pan. Pani.

Nazwa praktyki

Ćwicz pocztę elektroniczną

Miejsce

Czy możemy poinformować Twojego lekarza rodzinnego?

tak nie

Jaki jest główny zarzut

Kiedy zaczęła się skarga?

Jak powstała skarga?

Stopniowy

zmienna stała obecność

Nagle

zmienna stała obecność

Czy istnieje wygląd

Ramię po prawej stronie Ramię po lewej Noga po prawej Noga po lewej stronie

Gorzej z

siedzenie chodzenie stanie schylanie się się obracanie głowy kaszel/kichanie/napinanie się inne czynności/pozy:

Zmniejsza się o

siedzenie , chodzenie stanie , zginanie , leżenie, ruch, inne czynności/pozy:

Eksperci
Czy leczyli się Państwo z powodu tych skarg:

Kręgarz:

Lekarz rodzinny:

Fizjoterapeuta:

Cesar/mensendieck:

Terapeuta manualny:

Podolog:

Neurolog:

Lekarz rehabilitacyjny:

Reumatolog:

Specjalista od akupunktury:

Chirurg:

Zespół bólowy:

Lekarz homeopata:

Ortopeda:

Psycholog:

Alternatywny uzdrowiciel:

W przeciwnym razie:

Mięśnie i stawy

Szyja

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Między ramionami

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Niskie plecy

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Kość ogonowa

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Kłamstwa

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Biodro

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Noga

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Kolano

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Stopa lub pięta

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Ramię

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Ramię

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Łokieć

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Ręka

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Nadgarstek

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Palce

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Rozerwać

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Zapalenie stawu

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Obrzęk stawów

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Artretyzm

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Dna

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Ogólny

Ból głowy

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Migrena

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zawroty głowy

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zemdleć

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Szumy uszne

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Bezsenność

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zmęczenie

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Nerwowość

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Alergie

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Depresja

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Ból twarzy

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Słaby apetyt

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zapalenie zatok

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Dolegliwości dotyczące ucha, nosa, oczu i/lub gardła

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zapalenie zatok

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Głuchota

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Infekcja ucha

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Serce i naczynia

Problemy sercowe

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Udar

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Wysokie ciśnienie krwi

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Niskie ciśnienie krwi

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Żylaki

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Obrzęk kostek

Problemy z przeszłości Aktualne problemy Lewa Prawa

Słabe krążenie

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Niedokrwistość

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Żołądek i jelita

Ból brzucha

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Wrzód żołądka

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Pęknięcie żołądka

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Problemy z żółcią

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Problemy z wątrobą

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zaparcia/trudne wypróżnienia

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Biegunka

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Dawać

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Hemoroidy

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Bębnica

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Problemy z pęcherzem i drogami wodnymi

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zapalenie nerek

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Problemy z prostatą

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Niekontrolowana utrata moczu

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Skóra

Swędzenie

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Wyprysk

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Siniaki

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Sucha skóra

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Kobiety

Problemy przejściowe

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Skurcze menstruacyjne

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Ból pleców podczas menstruacji

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Nieregularna miesiączka

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Nadmierna utrata krwi

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Czy poroniłaś?

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Czy prawdopodobnie jesteś w ciąży?

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Kiedy ostatni raz miałaś okres:

Problemy z przeszłości Aktualne problemy

Różnorodny

Warunki

Dławica piersiowa Alkoholizm Padaczka Rak Stwardnienie rozsiane Polio Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Reumatyzm Gruźlica Cukrzyca Mononukleoza Choroby tarczycy Inne

Dentystyczny

Czy zgrzytasz lub zaciskasz zęby w ciągu dnia i/lub w nocy? nosisz protezę zębową w całości lub w części ? Czy rano odczuwasz zmęczenie szczęki ? Czy masz korony ? Masz most ? Czy masz w ustach ramkę lub płytkę? Czy nosiłeś w przeszłości aparat ortodontyczny? Czy staw szczęki czasami wydaje trzaskający dźwięk?

Używasz

łukowe Unoszenie w lewo w prawo Inne

Jak Ci się śpi

Tylna strona masowa naprzemienna Ile lat ma Twój materac

Czy Twój materac jest wygodny?

tak nie

Data ostatniego badania

Badanie moczu

mniej niż 6 miesięcy. od 6 do 18 miesięcy. dłużej niż 18 miesięcy. nigdy

Promienie rentgenowskie

mniej niż 6 miesięcy. od 6 do 18 miesięcy. dłużej niż 18 miesięcy. nigdy

Badanie krwi

mniej niż 6 miesięcy. od 6 do 18 miesięcy. dłużej niż 18 miesięcy. nigdy

Chiropraktyka. badania

mniej niż 6 miesięcy. od 6 do 18 miesięcy. dłużej niż 18 miesięcy. nigdy

Badanie serca

mniej niż 6 miesięcy. od 6 do 18 miesięcy. dłużej niż 18 miesięcy. nigdy

Nawyki

Apetyt

Dużo Normalne Mało Żadne

Kawa

Dużo Normalne Mało Żadne

Alkohol

Dużo Normalne Mało Żadne

Ćwiczenia

Dużo Normalne Mało Żadne

Spać

Dużo Normalne Mało Żadne

Palenie

Dużo Normalne Mało Żadne

Wypadki

Połamane kości

Operacje

Przyjęcia szpitalne

Choroba psychiczna

Jakie leki zażywasz i w jakim celu

Suplementy diety

Czy masz jakieś uwagi?

Data

wysłać do

Healthwise Assen Healthwise Klazienaveen

Rozumiem, że moje dane medyczne będą traktowane jako poufne i będą udostępniane personelowi medycznemu tylko wtedy, gdy będzie to konieczne do mojego leczenia, oraz dobrowolnie wyrażam zgodę na leczenie chiropraktyki w Healthwise Clinic.

Zgadzam się z warunkami leczenia i oświadczeniem o ochronie prywatności

Twój ból jest naszą troską

umówić

W Healthwise Kliniek dokładnie i skutecznie ustalamy, czy zabiegi chiropraktyki mogą pomóc Ci w problemach zdrowotnych, których doświadczasz.

Nawigacja

Terapia
Blog
O nas
Chiropraktyka
Nowy pacjent
Kontakt
Oświadczenie o ochronie prywatności

wały

Osie Zoom 18 9405PS
0592-398466
info@healthwisekliniek.nl

Klazienaveen

Van Echtenskanaal NZ 634b 7891AW Klazienaveen
0591-239284
info@healthwisekliniek.nl

Członkiem:

Kod AGB (praktyka): 01.050443

SNRC: 1789

DCF: 3231789

IBAN: NL37RABO0153732652

Izba Handlowa: 01163712

FacebookInstagram _

Formularz pytań

Twój ból jest naszą troską

Nawigacja

wały

Klazienaveen

Członkiem:

© Przychodnia Zdrowia 2024