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Formulario de preguntas

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Hombre mujer

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Venir a través de

Anuncio/artículo Familiar/conocido/amigo Médico Él mismo a través de Internet Facebook Otro

Está casado

sí No

Numero de niños

Seguro

Numero de seguro

Profesión

Estas trabajando?

sí No

Pasatiempos/Deportes

Licenciatura en Ciencias

Detalles del médico general

Iniciales

Apellido

Saludo

Señor. Señora.

Nombre de la práctica

Practica el correo electrónico

Lugar

¿Podemos informar a su médico de cabecera?

sí No

¿Cuál es la queja principal?

¿Cuándo empezó la denuncia?

¿Cómo surgió la denuncia?

Gradual

variable presente constante

De repente

variable presente constante

¿Hay una apariencia de

Brazo a la derecha Brazo a la izquierda Pierna a la derecha Pierna a la izquierda

empeora con

sentarse caminar pararse agacharse movimiento girar la cabeza toser /estornudar/esforzarse otras actividades/posturas:

Disminuye en

sentarse caminar estar de pie agacharse acostado movimiento otras actividades/posturas:

Expertos
¿Ha sido tratado por estas quejas por:

Quiropráctico:

Médico de cabecera:

Fisioterapeuta:

César/mensendieck:

Terapeuta manual:

Podólogo:

Neurólogo:

Médico de rehabilitación:

Reumatólogo:

Acupunturista:

Cirujano:

Equipo de dolor:

Médico homeópata:

Ortopedista:

Psicólogo:

Curandero alternativo:

De lo contrario:

Músculos y articulaciones

Cuello

Problemas pasados Problemas actuales

entre los hombros

Problemas pasados Problemas actuales

Espalda baja

Problemas pasados Problemas actuales

Coxis

Problemas pasados Problemas actuales

Mentiras

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Cadera

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Pierna

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Rodilla

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Pie o talón

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Hombro

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Brazo

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Codo

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Mano

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Muñeca

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Dedos

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Rotura

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Inflamación de la articulación

Problemas pasados Problemas actuales

Articulaciones inflamadas

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Artritis

Problemas pasados Problemas actuales

Gota

Problemas pasados Problemas actuales

General

Dolor de cabeza

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Migraña

Problemas pasados Problemas actuales

Mareo

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Desmayarse

Problemas pasados Problemas actuales

Tinnitus

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Insomnio

Problemas pasados Problemas actuales

Fatiga

Problemas pasados Problemas actuales

Nerviosismo

Problemas pasados Problemas actuales

Alergias

Problemas pasados Problemas actuales

Depresión

Problemas pasados Problemas actuales

dolor facial

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Poco apetito

Problemas pasados Problemas actuales

Inflamación de los senos nasales

Problemas pasados Problemas actuales

Problemas de oído, nariz, ojos y/o garganta.

Problemas pasados Problemas actuales

Sinusitis

Problemas pasados Problemas actuales

Sordera

Problemas pasados Problemas actuales

Infección en el oído

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Corazón y vasos

Problemas del corazón

Problemas pasados Problemas actuales

Ataque

Problemas pasados Problemas actuales

Hipertensión

Problemas pasados Problemas actuales

Presión arterial baja

Problemas pasados Problemas actuales

Venas varicosas

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Hinchazón en los tobillos

Problemas pasados Problemas actuales izquierda derecha

Mala circulacion

Problemas pasados Problemas actuales

Anemia

Problemas pasados Problemas actuales

Estómago e intestinos

Dolor de estómago

Problemas pasados Problemas actuales

Úlcera estomacal

Problemas pasados Problemas actuales

ruptura de estomago

Problemas pasados Problemas actuales

Problemas de bilis

Problemas pasados Problemas actuales

Problemas hepáticos

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Estreñimiento/deposiciones difíciles

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Diarrea

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Producir

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Hemorroides

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Flatulencia

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Problemas de vejiga y vías fluviales.

Problemas pasados Problemas actuales

Inflamación del riñón

Problemas pasados Problemas actuales

Problemas de próstata

Problemas pasados Problemas actuales

Pérdida de orina incontrolada

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Apendicitis

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Piel

Picar

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Eczema

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moretones

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Piel seca

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Mujer

Problemas de transición

Problemas pasados Problemas actuales

Calambres menstruales

Problemas pasados Problemas actuales

Dolor de espalda durante la menstruación.

Problemas pasados Problemas actuales

menstruación irregular

Problemas pasados Problemas actuales

Pérdida excesiva de sangre

Problemas pasados Problemas actuales

¿Has tenido un aborto espontáneo?

Problemas pasados Problemas actuales

¿Es posible que esté embarazada?

Problemas pasados Problemas actuales

¿Cuándo fue la última vez que tuviste tu período?

Problemas pasados Problemas actuales

Misceláneas

Condiciones

Angina de pecho Alcoholismo Epilepsia Cáncer Esclerosis múltiple Polio Meningitis Reumatismo Tuberculosis Diabetes Mononucleosis Trastorno de la tiroides Otros

Dental

¿Rechina o aprieta los dientes durante el día y/o la noche? ¿ Usa dentadura postiza, total o parcial ? ¿Alguna vez siente cansancio en la mandíbula por la mañana ? ¿Tiene coronas ? ¿Tiene un puente ? ¿Tiene un marco o placa en la boca? ¿ Ha tenido aparatos ortopédicos en el pasado? ¿La articulación de la mandíbula a veces emite un sonido de chasquido?

Lo usas

el arco Elevaciones izquierda derecha Otro

Cómo duermes

Parte posterior a granel alternando ¿Cuántos años tiene su colchón?

¿Tu colchón es cómodo?

sí No

Fecha de su última prueba

Examen de orina

Menos de 6 meses. entre 6-18 meses. mayor a 18 meses. nunca

Rayos X

Menos de 6 meses. entre 6-18 meses. mayor a 18 meses. nunca

Prueba de sangre

Menos de 6 meses. entre 6-18 meses. mayor a 18 meses. nunca

Quiropráctica. investigación

Menos de 6 meses. entre 6-18 meses. mayor a 18 meses. nunca

examen del corazon

Menos de 6 meses. entre 6-18 meses. mayor a 18 meses. nunca

Hábitos

Apetito

Mucho Normal Poco Ninguno

Café

Mucho Normal Poco Ninguno

Alcohol

Mucho Normal Poco Ninguno

Ejercicio

Mucho Normal Poco Ninguno

Dormir

Mucho Normal Poco Ninguno

De fumar

Mucho Normal Poco Ninguno

Accidentes

Huesos rotos

Operaciones

Admisiones de hospital

Enfermedad mental

Medicamentos que toma y con qué finalidad

Suplementos dietéticos

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