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Salutation

M. Mme.

Nom de pratique

Courriel d'entraînement

Endroit

Pouvons-nous informer votre médecin généraliste ?

Oui Non

Quel est le principal reproche

Quand la plainte a-t-elle commencé pour la première fois ?

Comment est née la plainte ?

Graduel

variable présente constante présente

Soudainement

variable présente constante présente

Y a-t-il une apparence à

Bras à droite Bras à gauche Jambe à droite Jambe à gauche

Ça empire avec

assis marcher debout se pencher mouvement tourner la tête tousser/éternuer/effortr autres activités/poses :

Diminue de

assis marcher debout se pencher couché mouvement autres activités/poses :

Experts
Avez-vous été traité pour ces plaintes par :

Chiropracteur:

Médecin généraliste :

Physiothérapeute:

César/Mensendeck :

Thérapeute manuel :

Podologue:

Neurologue:

Médecin de rééducation :

Rhumatologue :

Acupuncteur:

Chirurgien:

Equipe douleur :

Médecin homéopathe :

Orthopédiste:

Psychologue:

Guérisseur alternatif :

Autrement:

Muscles et articulations

Cou

Problèmes passés Problèmes actuels

Entre les épaules

Problèmes passés Problèmes actuels

Bas du dos

Problèmes passés Problèmes actuels

Coccyx

Problèmes passés Problèmes actuels

Mensonges

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Hanche

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Jambe

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Genou

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Pied ou talon

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Épaule

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Bras

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Coude

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Main

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Poignet

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Des doigts

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Déchirer

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Inflamation des joints

Problèmes passés Problèmes actuels

Gonflement des articulations

Problèmes passés Problèmes actuels

Arthrite

Problèmes passés Problèmes actuels

Goutte

Problèmes passés Problèmes actuels

Général

Mal de tête

Problèmes passés Problèmes actuels

Migraine

Problèmes passés Problèmes actuels

Vertiges

Problèmes passés Problèmes actuels

Tomber dans les pommes

Problèmes passés Problèmes actuels

Acouphène

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Insomnie

Problèmes passés Problèmes actuels

Fatigue

Problèmes passés Problèmes actuels

Nervosité

Problèmes passés Problèmes actuels

Allergies

Problèmes passés Problèmes actuels

Dépression

Problèmes passés Problèmes actuels

Douleur faciale

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Petit appétit

Problèmes passés Problèmes actuels

Inflammation des sinus

Problèmes passés Problèmes actuels

Plainte aux oreilles, au nez, aux yeux et/ou à la gorge

Problèmes passés Problèmes actuels

Sinusite

Problèmes passés Problèmes actuels

Surdité

Problèmes passés Problèmes actuels

Infection de l'oreille

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Coeur et vaisseaux

Problèmes cardiaques

Problèmes passés Problèmes actuels

Accident vasculaire cérébral

Problèmes passés Problèmes actuels

Hypertension artérielle

Problèmes passés Problèmes actuels

Pression artérielle faible

Problèmes passés Problèmes actuels

Varices

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Gonflement des chevilles

Problèmes passés Problèmes actuels gauche droite

Mauvaise circulation

Problèmes passés Problèmes actuels

Anémie

Problèmes passés Problèmes actuels

Estomac et intestins

Maux d'estomac

Problèmes passés Problèmes actuels

Ulcère de l'estomac

Problèmes passés Problèmes actuels

Rupture d'estomac

Problèmes passés Problèmes actuels

Problèmes biliaires

Problèmes passés Problèmes actuels

Problèmes de foie

Problèmes passés Problèmes actuels

Constipation/selles difficiles

Problèmes passés Problèmes actuels

Diarrhée

Problèmes passés Problèmes actuels

Rendement

Problèmes passés Problèmes actuels

Les hémorroïdes

Problèmes passés Problèmes actuels

Flatulence

Problèmes passés Problèmes actuels

Problèmes de vessie et de voies navigables

Problèmes passés Problèmes actuels

Inflammation rénale

Problèmes passés Problèmes actuels

Problèmes de prostate

Problèmes passés Problèmes actuels

Perte d'urine incontrôlée

Problèmes passés Problèmes actuels

Appendicite

Problèmes passés Problèmes actuels

Peau

Démanger

Problèmes passés Problèmes actuels

Eczéma

Problèmes passés Problèmes actuels

Ecchymoses

Problèmes passés Problèmes actuels

Peau sèche

Problèmes passés Problèmes actuels

Femmes

Problèmes de transition

Problèmes passés Problèmes actuels

Crampes menstruelles

Problèmes passés Problèmes actuels

Maux de dos pendant les règles

Problèmes passés Problèmes actuels

Menstruations irrégulières

Problèmes passés Problèmes actuels

Perte de sang excessive

Problèmes passés Problèmes actuels

Avez-vous fait une fausse couche ?

Problèmes passés Problèmes actuels

Êtes-vous peut-être enceinte ?

Problèmes passés Problèmes actuels

À quand remonte la dernière fois que vous avez eu vos règles :

Problèmes passés Problèmes actuels

Divers

Conditions

Angine de poitrine Alcoolisme Épilepsie Cancer Sclérose en plaques Polio Méningite Rhumatisme Tuberculose Diabète Mononucléose Troubles thyroïdiens Autres

Dentaire

Grincez-vous ou serrez-vous les dents pendant la journée et/ou la nuit ? Portez-vous des prothèses dentaires, en tout ou en partie ? Avez-vous parfois des sensations de fatigue au niveau de la mâchoire le matin ? Avez-vous des couronnes ? Avez-vous un bridge ? Avez-vous une armature ou une plaque dans la bouche ? Avez-vous déjà porté un appareil dentaire ? L'articulation de la mâchoire fait-elle parfois un bruit sec ?

Utilises tu

de voûte plantaire soulève gauche droite Autre

Comment dormez-vous

Face arrière en vrac en alternance Quel âge a votre matelas

Votre matelas est-il confortable

Oui Non

Date de votre dernier test

Test d'urine

moins de 6 mois. entre 6 et 18 mois. plus de 18 mois. jamais

Rayons X

moins de 6 mois. entre 6 et 18 mois. plus de 18 mois. jamais

Test sanguin

moins de 6 mois. entre 6 et 18 mois. plus de 18 mois. jamais

Chiropratique. recherche

moins de 6 mois. entre 6 et 18 mois. plus de 18 mois. jamais

Examen cardiaque

moins de 6 mois. entre 6 et 18 mois. plus de 18 mois. jamais

Des habitudes

Appétit

Beaucoup Normal Peu Aucun

Café

Beaucoup Normal Peu Aucun

Alcool

Beaucoup Normal Peu Aucun

Exercice

Beaucoup Normal Peu Aucun

Dormir

Beaucoup Normal Peu Aucun

Fumeur

Beaucoup Normal Peu Aucun

Les accidents

OS cassés

Opérations

Admission à l'hôpital

Maladies mentales

Médicaments que vous prenez et dans quel but

Compléments alimentaires

Avez-vous des remarques ?

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Je comprends que mes informations médicales resteront confidentielles et ne seront partagées avec le personnel médical que si cela est nécessaire pour mon traitement, et je consens volontairement à un traitement chiropratique à la Healthwise Clinic.

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