Vragen Formulier Neem Contact voor Persoonlijke Ondersteuning

Healthwise Assen: 0592- 398466
Healthwise Klazienaveen: 0591-239284
info@healthwisekliniek.nl

Healthwise Assen: 0592-398466
Healthwise Klazienaveen: 0591-239284

Home
Behandeling
Over Ons
Chiropractie
Nieuwe Patiënt
Wellnessblog

Home
Behandeling
Over Ons
Chiropractie
Nieuwe Patiënt
Wellnessblog

Vragen Formulier

Stappen voor uw afspraak:

1) Vul alle verplichte vragen (*) in en stuur het formulier.
2) Plan daarna zelf eenvoudig uw afspraak online (kies “Eerste afspraak”) .
3) Hulp nodig? Gebruik de livechat van bel ons.

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum

Adres

Geslacht

Man Vrouw

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonummer

Mobiele

Komt u via

Advertentie/artikel Familie/kennis/vriend Arts Zelf via internet Facebook Anders

Bent u gehuwd

Ja Nee

Aantal kinderen

Verzekering

Verzekeringsnummer

Beroep

Werkt u momenteel

Ja Nee

Hobby's/Sport

BSN

Gegevens huisarts

Voorletters

Achternaam

Aanhef

Dhr. Mvr.

Praktijknaam

Praktijk e-mail

Plaats

Mogen wij uw huisarts informeren?

Ja Nee

Wat is de voornaamste klacht

Wanneer is de klacht voor het eerst begonnen

Hoe is de klacht ontstaan

Aanwezigheid

wisselend aanwezig constant aanwezig

Er is sprake van een uitstraling naar

Uitstraling naar

arm rechts arm links geweest rechts geweest links

Wordt erger met

zitten lopen staan bukken liggen beweging het hoofd draaien hoesten/niezen/persen andere activiteiten/houdingen:

Neemt af met

zitten lopen staan bukken liggen beweging andere activiteiten/houdingen:

Deskundigen
Bent u voor deze klachten onder behandeling geweest bij:

Chiropractor:

Huisartsen:

Fysiotherapeut:

Cesar/Mensendieck:

Manuel Therapeut:

Podotherapeut:

Neuroloog:

Revalidatie-arts:

Reumatoloog:

Acupuncturist:

Chirurg:

Pijnteam:

Homeopatisch arts:

Orthopedisch chirurg:

Psycholoog:

Alternatief genezer:

Anders:

Spieren en gewrichten

Nek

Vroegere problemen Huidige problemen

Tussen de schouders

Vroegere problemen Huidige problemen

Lage tapijt

Vroegere problemen Huidige problemen

Staartbeen

Vroegere problemen Huidige problemen

Leugens

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Heup

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Geweest

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Knie

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Voet of hiel

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Schouder

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Arm

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Elleboog

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Hand

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Polen

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Vingers

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Scheur

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Gewrichtsontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen

Gezwollen gewrichten

Vroegere problemen Huidige problemen

Artritis

Vroegere problemen Huidige problemen

Jicht

Vroegere problemen Huidige problemen

Algemeen

Hoofdpijn

Vroegere problemen Huidige problemen

Migraine

Vroegere problemen Huidige problemen

Duizeligheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Flauwvallen

Vroegere problemen Huidige problemen

Oorsuizingen

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Slapeloosheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Vermoeidheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Zenuwachtigheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Allergieën

Vroegere problemen Huidige problemen

Depressie

Vroegere problemen Huidige problemen

Aangezichtspijn

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Slechte eetlust

Vroegere problemen Huidige problemen

Voorhoofdholte-ontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen

Oor, neus, oog en/of keelklacht

Vroegere problemen Huidige problemen

Bijholteontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen

Doofheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Oorontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Hart en Bloedvaten

Hartproblemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Beroerte

Vroegere problemen Huidige problemen

Hoge bloeddruk

Vroegere problemen Huidige problemen

Lage Bloeddruk

Vroegere problemen Huidige problemen

Spataderen

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Zwelling in de enkels

Vroegere problemen Huidige problemen links rechts

Slechte circulatie

Vroegere problemen Huidige problemen

Bloedarmoede

Vroegere problemen Huidige problemen

Maag en Ingewanden

Maagpijn

Vroegere problemen Huidige problemen

Maagzweer

Vroegere problemen Huidige problemen

Maagbreuk

Vroegere problemen Huidige problemen

Galproblemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Leverproblemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Constipatie/moeilijke stoelgang

Vroegere problemen Huidige problemen

Diarree

Vroegere problemen Huidige problemen

Overgeven

Vroegere problemen Huidige problemen

Aambeien

Vroegere problemen Huidige problemen

Winderigheid

Vroegere problemen Huidige problemen

Blaas, waterwegen problemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Nierontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen

Prostaatproblemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Ongecontroleerd urineverlies

Vroegere problemen Huidige problemen

Blindedarmontsteking

Vroegere problemen Huidige problemen

Huid

Jeuk

Vroegere problemen Huidige problemen

Eczeem

Vroegere problemen Huidige problemen

Blauwe plekken

Vroegere problemen Huidige problemen

Droge huid

Vroegere problemen Huidige problemen

Vrouwen

Overgangsproblemen

Vroegere problemen Huidige problemen

Menstruatiekrampen

Vroegere problemen Huidige problemen

Rugpijn tijdens menstruatie

Vroegere problemen Huidige problemen

Onregelmatige menstruatie

Vroegere problemen Huidige problemen

Overmatig bloedverlies

Vroegere problemen Huidige problemen

Heeft u een miskraam gehad?

Vroegere problemen Huidige problemen

Bent u mogelijk zwanger?

Vroegere problemen Huidige problemen

Wanneer menstruatie u voor het laatst:

Vroegere problemen Huidige problemen

Diversen

Condities

Angina Pectoris Alcoholisme Epilepsie Kanker Multiple slerosis Polio Hersenvliesontsteking Reuma Tuberculose Suikerziekte Ziekte van Pfeiffer Schildklierafwijking Andere

Tandheelkundig

Tandknarst of of klemt u overdag en/of 's nachts Draagt u een kunstgebit, geheel of gedeeltelijk Heeft u 's ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken Heeft u kronen Heeft u een brug Heeft u een frame of een plaatje in de mond Heeft u eerder een beugel gehad Maakt het kaakgewricht wel eens een knappend geluid

Gebruikt u

Steunzolen Hakverhogingen links rechts Andere

Hoe slaapt u

Vloerkleed Zij Bulk Wisselend Hoe oud is uw matras

Is uw matras comfortabel

Ja Nee

Datum van uw laatste testen

Urinetest

korter dan 6 minuten. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit

Röntgenfoto's

korter dan 6 minuten. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit

Bloedtest

korter dan 6 minuten. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit

Chiropract. onderzoek

korter dan 6 minuten. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit

Hartonderzoek

korter dan 6 minuten. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit

Gewoontes

Eetlust

Veel Normaal Weinig Geen

Koffie

Veel Normaal Weinig Geen

Alcohol

Veel Normaal Weinig Geen

Lichaamsbeweging

Veel Normaal Weinig Geen

Slaap

Veel Normaal Weinig Geen

Roken

Veel Normaal Weinig Geen

Ongevallen

Botbreuken

Operaties

Ziekenhuisopnamen

Mentale ziekten

Medicijnen die u neemt, en waarvoor

Voedingssupplementen

Heeft u nog opmerkingen?

Datum

Verzenden aan

Healthwise Assen Healthwise Klazienaveen

Dit formulier is volledig en naar waarheid ingevuld

Uw pijn is onze zorg

Maak afspraak

Bij Healthwise Kliniek stellen wij nauwkeurig en efficiënt een groot aantal chiropractische behandelingen die u kunt helpen bij de gezondheidsproblemen die u ervaart.

Navigatie

Behandeling
Blog
Over Ons
Chiropractie
Nieuwe Patiënt
Contact
Privacyverklaring

Assen

Zoom 18 9405PS Assen
0592-398466
info@healthwisekliniek.nl

Klazienaveen

Van Echtenskanaal NZ 634b 7891AW Klazienaveen
0591-239284
info@healthwisekliniek.nl

Deksel Van:

AGB-code (Praktijk): 90.019010

SNRC: 1789

DCF-nummer: 3231789

IBAN: NL37RABO0153732652

KvK-nummer: 01163712

Facebook Instagram